Минилапароскопия ,гистероскопия , аспирация эндометрия с гистологическим исследованием – альтернативный метод диагностики и лечения женского фактора бесплодия в Отделении охраны репродуктивного здоровья Областного перинатального центра города Ярославль.

Эндоскопия занимает особое место в диагностике и хирургическом лечении женского бесплодия: обеспечивает быструю и предельно точную диагностику состояния репродуктивной системы женщины , является малоинвазивной и минимальнотравматичной методикой хирургического лечения. Позволяет , например, сохранить маточные трубы и яичники при гнойных сальпингитах и тубоовариальных образованиях, сохранить матку при консервативной миомэктомии, восстановить нормальную анатомию органов малого таза и полости матки и т.д.

В клинике женского бесплодия эндоскопия позволяет выявлять и лечить доклинические формы заболеваний, такие как начальные стадии эндометриоза, опухоли матки и яичников.

Минилапароскопия – новое направление в репродуктивной хирургии!

В отличии от обычной (стандартной лапароскопии) этот метод имеет ряд преимуществ и отличается использованием ультратонких микролапароскопических инструментов (2-3 мм). С помощью данных инструментов и оборудования выполняются практически все виды оперативных вмешательств : диагностическая лапароскопия, проверка проходимости маточных труб - хромосальпингоскопия, резекция и коагуляция очагов эндометриоза, миомэктомия узлов небольших размеров, удаление кист яичников, реконструктивно-пластические операции на маточных трубах при бесплодии, с восстановлением их проходимости, операции при эндокринном бесплодии (СПКЯ), органосохраняющие операции при внематочной беременности или удаление маточных труб перед ЭКО и т.д. Микролапароскопия помогает избавить пациенток от длительного обследования и лечения при бесплодии, часто наносящего вред их здоровью. При этом не требуется длительная предоперационная подготовка, длительная госпитализация после операции, значительно сокращается время реабилитации в послеоперационном периоде.

История метода .

Первые публикации о применении микролапароскопии связаны с 1990 годами, когда Dorsey&Tabb 1990 гг (1) и Risquez et all (2) 1991 гг впервые применили данный метод. Хирургами были получены хорошие результаты и разработаны новые показания к применению данного метода, но единственной преградой было плохое видеоизображение. С развитием новых технологий производства оптики и инструментов, наука шагнула далеко вперед: стал уменьшаться диаметр лапароскопов и рабочих инструментов, значительно улучшилась визуализация. Открылись новые возможности использования микролапароскопии в лечении женского бесплодия (адгезиолизис, резекция и коагуляция очагов эндометриоза, стоматопластика, стерилизация или инактивация маточных труб, миомэктомия, операции при внематочной беременности, цистэктомия и дриллинг яичников. Позже Wattiez A and all (3) в 1999 году впервые произвел микролапароскопическую гистерэктомию (удаление матки), показав тем самым большие возможности оперативной микролапароскопии. Многие хирурги демонстрируют, что микролапароскопия является высокоэффективным методом, не уступающим обычной лапароскопии и являющимся менее инвазивным методом, который может использоваться в амбулаторных условиях с использованием местного обезболивания. (Bauer at all, 1995, Downing and Wood, 1995, Fuller, 1996, Kovacs at all 1998), поэтому минимизация хирургического воздействия является одной из основных задач хирургов-гинекологов-репродуктологов.

Многие исследования показывают, что уменьшение калибра инструментов и применение малотравматичных хирургических энергий и инструментов, в том числе термокоагуляции, слабые энергии лазера, позволяют уменьшить хирургическую травму и как следствие минимально отрицательно влиять на репродуктивное здоровье женщины. Большие возможности микролапароскопии представляются для диагностики причин бесплодия, их хирургической коррекции и возможности проведения операции в амбулаторных условиях.

В Отделении охраны репродуктивного здоровья Областного перинатального центра имеется возможность выполнять данные уникальные виды операций на базе стационара одного дня, оснащенного высокотехнологичным медицинским оборудованием нового поколения и имеющем в своем штате специально подготовленных специалистов в области репродуктивной хирургии и лапароскопии.

     

 

ХИРУРГИЯ FAST TRACK – НОВЕЙШАЯ МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ АКТИВНОГО ОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Активное внедрение эндоскопических методов лечения привело к уменьшению сроков госпитализации, скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируемых пациентов.

Поскольку большинство подходов в хирургии (схемы операций, оперативные техники, методы обезболивания, принципы предоперационной подготовки, принципы выхаживания пациентов) сформировались еще в доантибиотиковую эру, то внедрение методов лапароскопической хирургии потребовало пересмотра сложившихся представлений уже к концу 1980-х годов. Этот фазовый переход совпал с повсеместным внедрением принципов доказательной медицины и ревизией большинства устоявшихся представлений сначала в рамках Кокрейновского содружества (Cochraine Collaboration, 1988 – 2013, Великобритания), а затем в формате масштабных исследований, инициированных национальными хирургическими и гинекологическими ассоциациями США, Великобритании, Франции и Германии по проверке всей суммы знаний о хирургии.

Проведенные за 1990-2010 гг. многоцентровые мировые двойные слепые исследования по проверке ставших незыблемыми стереотипами методов подготовки пациентов к операциями выявили их неэффективность: например, длительная предоперационная подготовка кишечника, обязательное применение назогастрального зонда, послеоперационные дренажи, расположенные в полостях, обязательный длительный постельный режим, этапные диеты, оказались при проведении многих хирургических вмешательств не только бесполезными, но и в ряде случаев вредными.

В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие — fast track хирургия («быстрый путь в хирургии», «хирургия быстрого пути», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции). Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и активного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилизация) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного восстановления. Максимально принципам fast track хирургии соответствует применение лапароскопических технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинекологии, урологии и других хирургических дисциплинах.

>Пионером мультимодальной fast track программы в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, является профессор H. Rehlet. В работах J. Wind (2006) были суммированы и идентифицированы факторы, входящие в состав мультимодальной fast track программы в рандомизированных исследованиях и мета-анализе, основные из которых приведены ниже.

Fast-track-хирургия – система углубленной подготовки пациента в предоперационном периоде в сочетании с системой активной послеоперационной реабилитации (проф.К.В.Пучков, 2010-2013)

Современная компьютеризированная операционная для малоинвазивной лапароскопической хирургии на примере операционной производства компании Karl Storz.

Эволюция хирургических инструментов для малоинвазивной хирургии.

Замена ручного шва на аппаратный шов.

Дооперационное информирование пациента

Отказ от подготовки кишечника перед операцией

Отказ от премедикации в сочетании с изменением схемы интраоперационной анестезии

Применение пробиотиков перед операцией

Отказ от полного голодания перед оперативным вмешательством

Применение раствора декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции в комбинации с адекватной водной и электролитной нагрузкой

Регионарная анестезия или короткодействующие анестетики

Адекватный объём инфузии в периоперационном периоде

Короткие разрезы (лапароскопия, мини-инвазивный доступ, поперечные разрезы)

Профилактика дооперационной гипотермии

Применение высоких концентраций О2 периоперационно

Неопиоидная анальгезия

Отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов

span>Прокинетика

Раннее начало послеоперационного перорального питания

Ранняя мобилизация

Текущие перспективы малоинвазивной хирургии – роботизированная хирургия, "хирургия естественных отверстий", "хирургия 1 окна (порта)".

- ЧТО СТОИТ ЗА ТАКОЙ НОВОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИЕЙ?

До сих пор операции в малом тазу считались хирургическим вмешательством среднего уровня, после которого пациентам предстояло провести в клинике минимум 10-15 дней. Метод Fast Track отбросил многие действовавшие до сих пор правила и догмы хирургии: пациенты могут покинуть клинику после такой операции уже в ближайшие дни , снова чувствуя бодрость и работоспособность. «Снижение уровня стресса для организма приводит к быстрому восстановлению» - вот точное объяснение концепции Fast Track. Как показывает многолетний опыт, операции вызывают стрессовые реакции организма, которые, естественно, усложняют его восстановление. Концепция Fast Track как раз и нацелена на то, чтобы как можно быстрее восстановить нормальную саморегуляцию организма.

Понятие «fast track» охватывает все фазы периоперационной терапии: предоперационную, интраоперационную и послеоперационную.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ СТРАТЕГИЯ

Обучение пациента — объяснение и реальная информация о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном периоде, преимуществах программы fast track. Стандартизация большинства этапов операций и методов обследования сделала малоинвазивную хирургию высоко предсказуемой технологической медицинской дисциплиной, позволяющей с высокой вероятности, в отличие от традиционной хирургии, заранее информировать пациента о результатах операции и послеоперационном периоде.

Отсутствие ограничения питания до операции. Учитывая, что удлинение периода голодания со снижением рН желудочного содержимого увеличивает риск аспирации, пациенту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объём не увеличивает риск аспирационных осложнений во время интубации. С применением принципов доказательной медицины продемонстрировано, что дооперационное голодание существенно снижает резервы гликогена в печени и вызывает послеоперационную устойчивость к инсулину. Результатом этого является уменьшение восстановительных ресурсов организма. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дискомфорта, утомления, а следовательно, и стрессовой реакции. Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов в свою очередь приводит к снижению интраоперационной потребности в анестетиках.

Согласно результатам рандомизированных исследований, необходимость механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ СТРАТЕГИЯ

Анестезия, сводящая к минимуму хирургический стресс, соответствует целям fast-track хирургии. Введение в клиническую практику короткодействующих внутривенных (пропофол) анестетиков, синтетических опиоидов (фентанил) и миорелаксантов позволило расширить показания к операциям, при которых пациенты находятся в клинике не более 24 часов, сократить продолжительность восстановительного периода, уменьшить потребность в длительном мониторинге.

Использование минимально агрессивных хирургических методик уменьшает воспалительный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и метаболический ответ. Миниинвазивная хирургия подразумевает снижение боли и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с открытыми методиками. Боль и лёгочная дисфункция встречаются реже при лапароскопических операциях, в тоже время применение лапароскопического доступа, несмотря на минимальную травму передней брюшной стенки, не избавляет пациенток от послеоперационной боли (в результате раздражения брюшины угольной кислотой), поэтому анестезия диафрагмы является актуальным и достаточным приемом во время малоинвазивных операций.

Оптимизированная инфузионная терапия (directed goal therapy) во время оперативного вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привести к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления. Возможность же употребления жидкости ночью и отказ от подготовки кишечника приводит к отсутствию гиповолемии в начале операции и снижению интраоперационной инфузии.

Обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипотермии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повышение риска ишемии миокарда. Активное согревание пациента, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных сред помогают поддерживать нормотермию.

Развитие методики Fast Track хирургии было бы невозможно без прогресса в медицинском оборудовании, включая создание компьютеризированных операционных.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ СТРАТЕГИЯ

Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль — важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При послеоперационной аналгезии необходим мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты.

Ранняя пероральная гидратация. Потребление более 300 мл жидкости в день операции и прекращение внутривенной инфузии в 1-й день.

Раннее восстановление энтерального питания (6 ч после операции) необходимо для успеха программы fast track хирургии как после небольших, так и после объёмных операций..

Ускоренная мобилизация — ранняя способность передвигаться, по крайней мере, 6 ч вне кровати в течение 1-го дня после операции. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для послеоперационной активации, которая возможна при адекватной анальгезии.

- ЧТО ОЗНАЧАЕТ ХИРУРГИЯ FAST TRACK ДЛЯ ПАЦИЕНТА?

Во-первых – гарантия более быстрого восстановления после такой операции. При использовании старых методов хирургии организм из-за длительного лежачего положения, задержки питания естественным путем выходил из равновесия и требовал гораздо больше времени до полного восстановления.

При методе Fast Track, кишка подготавливается к операции намного более щадящими методами. Промывание (очистительная клизма), которое до сих пор было необходимо по регламенту перед каждой операцией на брюшной полости, в рамках этой концепции полностью отменено. Высокая очистительная клизма не только неприятна для пациента, но и может вызывать сдвиг в составе электролитов (калия, натрия, кальция, хлорида) в организме, что неблагоприятно сказывается на последующем выздоровлении, а также является одним из факторов нарушения сердечной деятельности и функционирования свертывающей системы организма пациента, что является одной из причин острых интраоперационных осложнений, и осложнений раннего послеоперационного периода.

Кроме того, ранее, пациентам не разрешалось принимать пищу и пить вечером накануне операционного дня. Следствием этого пациентам во время и после операции приходилось делать больше вливаний жидкости, чем это требовалось для нормальной работы органов. По новой методике, пациентам можно и нужно пить прозрачные жидкости минимум за 4-6 часов до операции.

Другая догма традиционной хирургии толстой кишки гласила: после операции кишка должна отдохнуть, поэтому пациенты не могли принимать обычную пищу максимум до пяти дней после операции. Теперь же, уже через несколько часов после операции, пациенты получают немного жидкости и легкой пищи. В основе нового подхода лежат результаты современных исследований, показавших, что кишечник благодаря автономной нервной системе, функционирует круглосуточно, практически при любом состоянии организма, поэтому при исчезновении из кишечника основного субстрата его работы он не «отдыхает», а «парализуется»; «парализованная» кишка, не выполняющая свою функцию, хуже «отдыхает», и тем самым плохо влияет на восстановление организма в целом.

Уже через шесть часов после операции, больных мобилизуют.. Затем на следующий день начинается работа по целенаправленной интенсивной программе восстановления.

- ХИРУРГИЯ FAST TRACK И МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ .

В нашей клинике мы сочетаем хирургию Fast Track с малоинвазивной лапароскопической ,гистероскопической хирургией.

- БОЛЬШЕ РАБОТЫ НА БЛАГО ПАЦИЕНТА

Непосредственно для оперирующего врача, хирургия «через замочную скважину» означает дополнительные трудозатраты. Времени на операцию требуется больше. Кроме того, для таких операций врачу требуется больше опыта. Необходимое для этого техническое оборудование более дорогое при покупке и более затратное в эксплуатации. Тем не менее, мы стремимся использовать методику Fast Track в сочетании с лапароскопией, т.к. ожидаем от этого максимальной пользы для пациентов.

- ПОДХОДИТ ЛИ ЭТОТ МЕТОД ОПЕРАЦИИ КАЖДОМУ ПАЦИЕНТУ?

Для успеха концепции Fast Track важно, чтобы пациенты были хорошо к ней подготовлены и активно содействовали процессу собственного выздоровления. Конечно, каждый пациент самостоятельно решает, какую концепцию предпочесть.

Мы предлагаем Вам медицинские услуги::

Минилапарогистероскопическая опреация (диагностическая) с ИВЛ высокой комфортности, биопсия материала - 40 000,00

Минилапарогистероскопическая операция (лечебная) с ИВЛ высокой комфортности,

госпитализацей, биопсия материала - 60 000,00