ИСД — Инсеминация спермой донора. Использование спермы донора для лечения супружеского бесплодия.

 

1. История вопроса

Инсеминация спермой донора (ИСД) — процедура введения спермы от донора, в матку (шейку матки) женщины для достижения беременности. Как один из видов лечения бесплодия ИСД используется в медицинской практике почти 200 лет. ИСД имеет относительно высокую частоту деторождения, до 15% на один цикл и свыше 60% на шестимесячный курс лечения.

Первый слу­чай успешной искусственной инсеминации был описан J. Ниnteг в 1790 г., который получил беременность после однократного введения эякулята мужчины, страдавшего гипоспадией, при помощи шприца во влагалище его жены.

К 1954 г. (Bungе, Keetteel & Sherman) были раз­работаны криопротекторы для замораживания спермы. Были получены первые беременности после инсеминации размороженной спермой и использования замороженной спермы для лечения бесплодия, и это стало общепринятой клинической практикой. Внедрение индукторов овуляции, кломифен цитрата, а затем гонадотропинов, позволило применять ИСД в стимулированных циклах, что значительно увеличило частоту деторождения.

В середине 1980-х, после передачи нескольких инфекционных агентов (ВИЧ и гепатита В) женщинам в процессе донорской инсеминации (Stewart и al 1985), стало обязательным использование только замороженной спермы, после соответствующего скрининга доноров на основные инфекционные маркеры и пребывания данного замороженного образца спермы в карантине.

Бурное развитие вспомогательных репродуктивных технологий с конца семидесятых и по настоящее время позволило использовать донорские сперматозоиды не только в программе инсеминации, но и в программе экстракорпорального оплодотворения ( ЭКО ).

 

2. Законодательные основы использования ИСД.

Проведение процедуры ИСД в нашей стране регламентируют два основных документа:

• статья 35 Основ законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан в Роcсийской Федерации; 

• ПРИКАЗ N 67 МЗ РФ «О ПРИМЕНЕНИИ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ (ВРТ) В ТЕРАПИИ ЖЕНСКОГО И МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ»

В соответствии со статьей 35 Основ законодательства Российской федерации об охране здоровья граждан в Роcсийской Федерации разрешено применение метода искусственного оплодотворения (приведена выдержка из статьи):

• «Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона.

• Искусственное оплодотворение женщины и имплантация эмбриона осуществляются в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины).

• Сведения о проведенных искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, а также о личности донора, составляют врачебную тайну.

• Женщина имеет право на информацию о процедуре искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона, о медицинских и правовых аспектах ее последствий, о данных медико — генетического обследования, внешних данных и национальности донора, предоставляемую врачом, осуществляющим медицинское вмешательство.

• Незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона влечет за собой уголовную ответственность».

При проведении ИСД следует придерживаться следующих положений:

• для проведения ИСД, а также поддержания банка доноров спермы (организация донации и хранения донорской спермы) необходима лицензия на указанный вид деятельности;

• проведение лечения методом ИСД возможно только после специального консультирования супругов/ реципиентки о данной процедуре;

• проведение лечения методом ИСД людям, состоящим в зарегистрированном браке, возможно только после письменного согласия обоих супругов установленной формы;

• женщина, не состоящая в браке, оформляет письменное согласие единолично.

• информация о проведенном лечении, а также личности донора, составляет врачебную тайну.

 

3. Показания для ИСД.

Основным показанием для ИСД является «мужской фактор» бесплодия. Приблизительно один из 25 мужчин не способен иметь потомство вследствие патологии спермы.

Показания для ИСД со стороны мужа включают:

• мужчина- партнер имеет азооспермию, тяжелую олигозооспермию или другие значительные нарушения спермы, приводящие к бесплодию;

• мужчина-партнер имеет неблагоприятный медико-генетический прогноз, наследственно передающееся или генетическое заболевание (гемофилия, хромосомные аномалии), с высоким риском передачи потомству;

• мужчина-партнер имеет не корригируемую эякуляторную дисфункцию;

• вспомогательные репродуктивные технологии (ЭКО, ИКСИ) были не эффективны, вследствие достоверно установленного мужского фактора (отсутствие оплодотворения, тяжёлая олигоастенозооспермия, мужское иммунологическое бесплодие) или ИКСИ не было выбрано для лечения.

Показания со стороны женщины включают:

• женщина-партнер является резус-негативной и высоко резус-иммунизированной по отношению к резус-положительному партнеру;

• желание одинокой женщины, не имеющей мужчину-партнера, иметь ребенка.

 

4. Принятие решения о выполнении ИСД.

Решение о выполнении лечения методом ИСД принимается совместно, лечащим врачом и супругами/ реципиенткой на основании данных обследования пары и информированного согласия пациентов. Отсутствие письменного информированного согласие установленной формы обоих супругов перед проведением ИСД исключает проведение процедуры.

5. Объем обследования супругов/ реципиентки.

Обследование мужчины включает стандартный объем обследования (Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию бесплодного мужчины, 2000). К обязательным обследованиям относятся:

• исследование эякулята — спермограмма (минимум дважды);

• анализ крови на RW, ВИЧ, антитела к гепатиту В и гепатиту С (действительны 3 месяца);

• по показаниям анализ крови на группу и резус-фактор.

Женщина проходит стандартное обследование по бесплодию, в том числе обязательно: исследование состояния матки и маточных труб;

обследование на RW, ВИЧ, на инфекционные гепатиты В и С;

заключение терапевта о возможности вынашивания беременности.

 

6. Консультирование супругов/ реципиентки.

После определения медицинских показаний к проведению ИСД супруги должны быть информированы о деталях предстоящего лечения в письменной (см. выше) и устной форме. Консультация осуществляется лечащим врачом. Объем консультирования включает:

• возможные исходы ИСД;

• эффективность лечения в данном центре (частота деторождения на цикл лечения) в сравнении с другими центрами;

• возможные осложнения и риск для женщины и потомства, включая риск, связанный с синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ);

• риск, связанный с многоплодной беременностью, и возможные практические действия, связанные с ней (редукция эмбрионов и др.);

• не идентификационная информация о доноре, данные его медико-генетического обследования;

• соблюдение принципа анонимности при использовании донорской спермы;

• описание техники выполнения ИСД;

• другие возможные альтернативные методы лечения;

• финансовая стоимость процедуры и возможных осложнений;

• законодательные основы использования ИСД. На все вопросы супругов/ реципиентки относительно ИСД и возможных исходов лечения они должны получить исчерпывающие ответы.

 

7. Техника выполнения ИСД

Процедура ИСД может быть выполнена как в натуральном, так и в стимулированном овариальном цикле. Метод внутриматочной инсеминации со стимуляцией овуляции является, вероятно, более эффективным, чем другие, и потому предпочтительным. Стимуляция осуществляется по одному из существующих протоколов. Перед началом процедуры ИСД лечащий врач обязан просмотреть правильность оформления медицинской документации: данные обследования супругов/ реципиентки- наличие показаний к ИСД и отсутствие противопоказаний; соглашение на ИСД; соответствие паспортных данных.

Процедура ИСД состоит из последовательных этапов:

• УЗИ. Проводится с целью подтверждения овуляции. В идеале введение спермы должно быть синхронизировано по времени с овуляцией. Если ИСД проводится в стимулированном цикле, то сперма вводится через 48 часов после введения хорионического гонадотропина (ХГЧ).

• Подготовка спермы. При внутриматочной инсеминации сперма предварительно должна быть обработана (центрифугирование с питательной средой дважды, по 10 минут, в режиме 1000 об/мин) во избежание шоковой реакции, связанной с простагландинами семенной плазмы. При внутрицервикальном введении допускается использование необработанной спермы. Для инсеминации может быть использована только криоконсервированная сперма официального донора, прошедшего повторное (через 6 месяцев после сдачи спермы) обследование на заболевания, передаваемые половым путем (см. далее). Недопустимо введение спермы от разных доноров. Сперма донора размораживается с таким расчетом, чтобы для инсеминации использовалось не менее 10 млн сперматозоидов с прогрессивной подвижностью.

• Введение спермы. При внутриматочном введении катетер со спермой вводится в полость матки до соприкосновения с дном матки. Затем необходимо отступить от дна матки на 1,0 см, после чего опорожнить катетер.

• После ИСД пациента лежит ~ 30 минут.

После проведения процедуры лечащий врач дает женщине рекомендации по режиму ожидания беременности: назначает соответствующие препараты с целью поддержки лютеиновой фазы; назначает сроки сдачи анализов на ХГЧ, обычно через две недели после инсеминации.

 

8. Организация донорства спермы.

После успешного замораживания (криоконсервирования) человеческой спермы и первых рождений детей после инсеминации такой спермой использование криосохраненной спермы для лечения бесплодия стало общепринятой клинической практикой. В середине 80-ых, после передачи женщинам в процессе ИСД вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и вируса инфекционного гепатита стало обязательным использование только криоконсервированной спермы. В настоящее время риск передачи реципиенту посредством ИСД заболевания/ инфекционных агентов, могущих оказать вредное воздействие на реципиента/ потомство оценить невозможно. Правильная организация отбора доноров, донации, замораживания и хранения донорской спермы позволит максимально снизить вероятность передачи заболевания/ инфекционных агентов/ реципиенту и потомству.

 

8.1. Отбор доноров.

Отбор доноров должен осуществляется врачом-урологом (андрологом), ответственным за отбор доноров и соответствующим образом подготовленным. Перед началом обследования кандидат в доноры должен получить консультацию от врача — андролога. Консультация включает информацию относительно:

• цели получения донорской спермы и методики использования донорской спермы (ИСД);

• необходимого объема обследования;

• законодательных основ донации спермы;

• соблюдения принципа анонимности при использовании донорской спермы;

• процесса донации;

• оплаты донации.

Кандидат в доноры должен получить исчерпывающие ответы на все вопросы, связанные с донацией спермы и процедурой ИСД.

 

Для отбора доноров могут быть рекомендованы следующие критерии отбора:

• личностные — являются субъективными. Цель личностных критериев отбора — исключить индивидуумов с ограниченным интеллектом, с выраженными фенотипическими и асимметрическими признаками;

• социальные — цель социальных критериев отбора — исключить индивидуумов из групп риска по наличию или заражению заболеваниями/ инфекционными агентами, которые могут быть переданы женщине-реципиентке и/или потомству и оказать вредное воздействие. Должны быть исключены будущие доноры с любым из следующих факторов:

  • мужчины- гомосексуалисты;

  • наркоманы;

  • мужчины, имевшие половую связь в течение 12 месяцев с любыми партнерами, описанными выше, или с любыми персонами, подозреваемыми на ношение вируса иммунодефицита человека, или инфекционного гепатита;

  • асоциальные;

  • никто из персонала (из организации), имеющего (ей) отношение к выполнению ИСД, не может быть донором спермы и не должен иметь отношения к используемому для ИСД образцу спермы;

  • донор должен быть дееспособным.

• медицинские — цель данных критериев заключается в отборе мужчин, имеющих хорошее здоровье (то есть, не имеющих каких либо явных или скрытых болезней, которые могут оказать вредное воздействие на женщину — реципиентку и/или потомство), обладающих фертильной спермой:

  • возраст: 20 — 35 лет;

  • желательно наличие 1 и более здорового ребенка рожденного от донора спермы;

  • анамнез: отсутствие в прошлом болезней, скрытых или явных, которые могут оказать вредное воздействие на женщину- реципиентку и/или потомство;

  • наличие фертильной спермы по данным cпермограммы и исследования качества спермы после замораживания/ размораживания. Сперма считается пригодной к использованию для ИСД, если она соответствует следующим параметрам: объем более 2 мл., концентрация сперматозоидов более 80 млн/мл., прогрессивно подвижных более 60%, морфологически нормальных более 14% по строгим критериям, сохранение выживания после замораживания (более 50% прогрессивно подвижных);

  • отсутствие заболеваний и/или инфекционных агентов по данным обследования (гонорея, трихомониаз, кандидоз, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, сифилис, гепатит В, С, ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция), которые могут быть переданы со спермой донора;

  • отсутствие патологии по заключению врачей-специалистов (терапевта, психиатра, уролога); генетическое обследование (генеалогическое и кариотипирование).

 

8.2. Медицинская документация.

При зачислении в доноры и в процессе донации заводится медицинская документация:

• анкета донора

• заявление- обязательство донора

• индивидуальная карта донора

• каталог доноров с описание антропометрических и фенотипических данных

Вся медицинская документация хранится в сейфе. Доступ к ней имеет строго определенный круг лиц, непосредственно работающий с донором сотрудник, ответственный за лечение методами вспомогательной репродукции. При прекращении донором донации указанные документы должны хранится архиве, в сейфе.

Соблюдению анонимности донорства уделяется максимальное внимание.

 

8.3. Процедура донации (сдачи спермы донором).

Процедура сдачи спермы должна быть предусмотрена так, чтобы быть максимально удобной для донора (не вызывать этического дискомфорта). Сдача эякулята может производиться не более 5 раз в месяц. Существует лимит беременностей, которые можно получить от конкретного донора. Этот лимит определяется объёмом региона и численностью популяции, в которой «работает» донор. Считается, что на популяцию в 800 тысяч человек допускается не более 20 рождений детей от конкретного донора. Это позволяет избежать риска близкородственных браков. Сдача спермы производится в специально отведенном помещении, мастурбатории. К сдаче спермы донор может быть допущен только при отсутствии противопоказаний по результатам мониторинга его здоровья.

 

8.4. Мониторинг здоровья донора.

В процессе донорства должен осуществляться постоянный мониторинг здоровья донора, осуществляемый врачом — андрологом, предусматривающий:

• сбор анамнеза и физикальное обследование;

• консультацию терапевта два раза в год;

• обследование на инфекцию, которая может быть передана со спермой донора (гонорея, трихомониаз, кандидоз, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, сифилис, инфекционный гепатит; ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция- 1 раз в 6 месяцев).

Донор может быть направлен на сдачу спермы только в том случае, если данные обследования на инфекцию отрицательные. Результаты мониторинга заносятся в индивидуальную карту донора.

 

8.5. Криоконсервирование спермы.

Для ИСД может быть использована только донорская сперма, подвергнутая криоконсервированию и карантину в течение шести месяцев. Только после повторного обследования донора на указанные выше инфекционные маркеры сперма может быть допущена к использованию. Эти предосторожности связаны с феноменом серонегативности инфицированного человека и направлены на недопущение передачи инфекционного агента реципиенту/потомству. Оплодотворяющая способность криосохраненной спермы несколько ниже, чем нативной (свежей), однако риск инфицирования является несоизмеримым. Таким образом, использование нативной спермы недопустимо.

Для замораживания и хранения донорской спермы предложены различные технологические процессы. Наиболее широко применяется метод замораживания (в парах жидкого азота) и хранения в жидком азоте. Кроме того, могут быть использованы программируемые замораживатели. Перед замораживанием сперма должна быть тщательно смешана с криопротектором. Когда человеческие сперматозоиды замораживаются без криопротектора, выживаемость их составляет менее 15%. Механизм действия криопротектора связан со снижением точки замерзания, снижением концентрации электролитов и поддержанием рН. Сперма донора должна быть заморожена в пределах 1,5 часов с момента сдачи. Процесс замораживания включает:

• смешивание эякулята с криопротектором и заполнение соломинок;

• замораживание в парах жидкого азота;

• исследование выживаемости сперматозоидов после замораживания/ оттаивания.

Необходимо знать, что при совместном хранении в жидком азоте биологического материала существует риск перекрестного инфицирования. Поэтому, независимо от метода замораживания, процесс криосохранения должен отвечать основным принципам:

• должно быть уделено внимание предотвращению попадания микроорганизмов из внешней среды в сосуд для хранения;

• доноры спермы должны быть обследованы на наличие основных вирусных маркеров перед размещением их спермы в контейнеры для хранения;

• гаметы и эмбрионы от пациентов, которые не были обследованы на наличие основных вирусных маркеров, не должны храниться вместе с обследованным материалом а размещаться в так называемых карантинных криохранилищах;

• гаметы и эмбрионы от известного инфицированного индивидуума (ов) должны храниться изолированными от всего другого материала в обозначенном контейнере;

• при указании на инфицирование донорской спермы она должна быть уничтожена.

 

Заключение.

Несмотря на очевидные успехи в лечении бесплодия, инсеминация спермой донора остается широко используемым методом. Основным показанием к ИСД является мужской фактор бесплодия, связанный с патологией спермы. Риск передачи заболевания/инфекционного агента вместе со спермой донора реципиенту/потомству невозможно измерить и потому практика ИСД должна быть основана на стремлении максимально снизить этот риск.

Вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе ИСД, затрагивают глубокие социальные и этические вопросы жизни человека и должны отвечать хорошей (профессиональной) медицинской практике.